Załącznik nr 2 
WZÓR
UPROSZCZONE SPRAWOZDANIE Z REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO
	
POUCZENIE co do sposobu wypełniania sprawozdania:
Sprawozdanie należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach oraz w przypisach. 
Zaznaczenie gwiazdką, np.: „Numer Krajowego Rejestru Sądowego*/innej ewidencji*” oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź, pozostawiając prawidłową. Przykład: „Numer Krajowego Rejestru Sądowego */innej ewidencji*”.

I. Podstawowe informacje dotyczące sprawozdania

1. Nazwa zleceniobiorcy		
2. Numer Krajowego Rejestru Sądowego*/innej ewidencji*)		
3. Tytuł zadania publicznego		
4. Data zawarcia umowy i numer umowy (jeżeli występuje)		
5. Termin realizacji zadania publicznego)	Data rozpoczęcia		Data 
zakończenia		

II.	Opis wykonania zadania publicznego

 1. Opis wykonanego zadania publicznego wraz ze wskazaniem, w szczególności osiągniętego celu oraz miejsca jego realizacji, grup odbiorców zadania oraz wykorzystanego wkładu osobowego lub rzeczowego 	

	

 2. Osiągnięte rezultaty realizacji zadania publicznego 	

	

III.	Zestawienie wydatków (w przypadku większej liczby wydatków istnieje możliwość dodania kolejnych wierszy)

Lp.	Nazwa wydatku	Numer dokumentu księgowego	Data wystawienia dokumentu księgowego	Łączna kwota wydatku	Wydatek poniesiony 
z dotacji
(zł)	Wydatek poniesiony 
ze środków finansowych własnych, środków pochodzących z innych źródeł, wkładu osobowego lub rzeczowego
(zł)	Data zapłaty	

	

							

	

Oświadczam(-y), że:
1)	zadanie publiczne zostało zrealizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego zleceniobiorcy;
2)	wszystkie podane w sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.

.................................................................
.................................................................
.................................................................
(podpis osoby upoważnionej
lub podpisy osób upoważnionych
do składania oświadczeń woli w imieniu
zleceniobiorcy)
	Data ........................................................