Załączniki do rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 kwietnia 2016 r. (poz.  570)	
Załącznik nr 1 
WZÓR
UPROSZCZONA OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO
	
POUCZENIE co do sposobu wypełniania oferty:
Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszczonymi przy poszczególnych polach oraz w przypisach. 
Zaznaczenie gwiazdką, np.: „pobieranie*/niepobieranie*” oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź, pozostawiając prawidłową. Przykład: „pobieranie*/niepobieranie*”.

I. Podstawowe informacje o złożonej ofercie

1. Organ administracji publicznej,
   do którego adresowana jest oferta 		
2. Tryb, w którym złożono ofertę	Art. 19a ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie	
3. Rodzaj zadania publicznego)		
4. Tytuł zadania publicznego		
5. Termin realizacji zadania publicznego)	Data rozpoczęcia		Data 
zakończenia		

II. Dane oferenta (-ów) 

1. Nazwa oferenta (-ów), forma prawna, numer Krajowego Rejestru Sądowego lub innej ewidencji, adres siedziby oraz adres do korespondencji (jeżeli jest inny od adresu siedziby)	
	
2. Inne dodatkowe dane kontaktowe, w tym dane osób upoważnionych do składania wyjaśnień dotyczących oferty (np. numer telefonu, adres poczty elektronicznej, numer faksu, adres strony internetowej) 		

III.	Zakres rzeczowy zadania publicznego

 1. Opis zadania publicznego proponowanego do realizacji wraz ze wskazaniem, w szczególności celu, miejsca jego realizacji, grup odbiorców zadania oraz przewidywanego do wykorzystania wkładu osobowego lub rzeczowego	

	

 2. Zakładane rezultaty realizacji zadania publicznego 	

	

IV.	Szacunkowa kalkulacja kosztów realizacji zadania publicznego (w przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodania kolejnych wierszy) 

Lp.	Rodzaj kosztu	Koszt całkowity
(zł)	do poniesienia
z wnioskowanej dotacji)
(zł)	do poniesienia 
ze środków finansowych własnych, środków pochodzących z innych źródeł, wkładu osobowego lub rzeczowego)
(zł)	

					

Koszty ogółem:				

Oświadczam(-y), że:
1)	proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta;
2)	w ramach składanej oferty przewidujemy pobieranie*/niepobieranie* świadczeń pieniężnych od adresatów zadania;
3) wszystkie podane w ofercie oraz załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym 
i faktycznym;
4) oferent*/oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega (-ją)*/zalega (-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych;
5) oferent*/oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega (-ją)*/zalega (-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne.

.................................................................
.................................................................
.................................................................
(podpis osoby upoważnionej
lub podpisy osób upoważnionych
do składania oświadczeń woli w imieniu
oferenta)
	Data ........................................................
Załącznik:
W przypadku gdy oferent nie jest zarejestrowany w Krajowym Rejestrze Sądowym – potwierdzona za zgodność 
z oryginałem kopia aktualnego wyciągu z innego rejestru lub ewidencji.